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山西太原台骀山“10·1”重大火灾事故调查报告公布

违章操作导致起火 游览线路复杂阻碍逃生

中国应急管理报 2021-09-17 10:32:11

本报讯  记者牛祥报道    日前,山西省公布太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”重大火灾事故调查报告,认定该起事故是一起重大生产安全责任事故。

2020年10月1日,位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故,造成13人死亡、15人受伤,过火面积2258平方米,直接经济损失1789.97万元。

经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证,事故调查组认定引发火灾的直接原因是:当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后,景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时,违章进行了带负荷快速拉、合隔离开关操作,在景区小火车通道照明线路上形成的冲击过电压,击穿装饰灯具的电子元件造成短路;通道内照明电气线路设计、安装不规范,采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障,持续短路电流造成电子元件装置起火,引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料,进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。火势在风力作用下迅速扩大蔓延,产生大量高温有毒烟气,加之冰雕游览区游览线路设计复杂,疏散通道不通畅,导致火灾发生后游览人员不能及时逃生,因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因出现伤亡。

事故调查组认定,太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司在限制建设区范围内违法占用集体土地;未取得相关证照擅自开工建设,未进行行政许可或备案,擅自投入使用;冰雕馆建设无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收,且违规大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料,将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上;日常管理混乱,未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员,建立健全本单位全员安全生产责任制;消防安全培训缺乏针对性,员工安全意识不强、能力不足;未及时排查治理隐患并建立台账,安全隐患排查整治走过场等。地方党委政府对安全生产工作的重要性认识不足,贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位,没有正确处理安全与发展的关系;文化和旅游部门、消防救援机构、林业部门、原国土资源部门及城乡管理部门,未认真履行工作职责和监管职责,对相关法律法规落实不到位,安全生产工作开展不扎实,对存在的违法违规行为监管执法不到位,查处打击不力。

事故调查组还提出了对有关人员的责任认定及相关单位处理建议。对事故企业13名责任人,公安机关依法采取刑事措施,其中6名责任人被依法予以逮捕、7名责任人被依法监视居住,并移送检察机关进行公诉;对事故涉及的38名有关公职人员,给予党纪政务处分或组织处理。

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