“却是平流无石处，时时闻说有沉沦。”唐人杜荀鹤的诗写得真有哲理。再看当今所发生的一些事，无一不论证了它的哲理性。

    两个文员在过道上撞得人仰马翻;工作人员在有“钢丸”的地面上经常滑倒;操作工人在搬运桶装物料时手指被夹断等安全事故在企业里时有发生。虽然这些小事故没有造成重大人员伤亡和财产损失。但是，企业中的这些小危险没有根本解决，往往会发生大的生产安全事故。

    假如我们把上述的小事故发生的主体和环境变换一下，其有可能造成重大安全事故。例如，装满货物的叉车撞倒正在行走的工人;高处作业的员工因踩到“钢丸”从高处坠落而死亡。种种事故的直接原因都可能是人的原因。人不应该在过道上奔跑，人不应该在有“钢丸”的地面上行走，操作工人不应该直接用手来移动桶装物料。但是，其根本原因是什么呢?如果我们不解决其根本原因，类似的事故还会在另一种环境中发生在另一些人身上。我们不应该只将所了解到的信息归于某个单独的直接原因，我们应该放开我们的思维，考虑事故的根本原因。过道那么宽，为什么两个人就撞上了?为什么地上有“钢丸”?操作工人为什么不使用工具搬运而直接用手搬运?

　　其实，每一次事故都是管理系统不完善的征兆。我们要以识别人的不安全行为、物的不安全状态和事故为起点，研究为什么这个行为和事故会发生，为什么这种状态会存在。不管这个事故是重大事故还是小事故，都应该识别出导致事故的根本原因，最终消除管理系统的缺陷。消除和整改系统缺陷来改进管理系统，而不仅仅是寻找个人的错误。

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